Aclaración importante: El consultorio virtual responderá con mucho gusto sus inquietudes; sin embargo, la consulta virtual en línea, NO reemplaza en lo absoluto, la visita a su médico ginecoobstetra, para que él realice una historia clínica minuciosa, una exploración física cuidadosa y la solicitud de los exámenes de laboratorio y gabinete que, según su padecimiento, sean necesarios solicitar.

1. Nombre completo:

2. Edad:

3. Ciudad:

4. País:

5. Teléfono:

6. Correo electrónico:

7. Estado civil: --- Elija opción --- Soltera Casada Unión libre Divorciada Viuda

8. ¿Fuma Ud. actualmente?  Sí   No

9. Medicación actual:

10. Enfermedades que ha padecido o presenta actualmente:

11. Cirugías anteriores:

12. Menarca (edad de su primera regla o menstruación):

13. Fecha de su última regla:

14. Menopausia (fecha de la última regla de su vida):

15. ¿Actualmente tiene relaciones sexuales?: Sí   No

16. Fecha de último Papanicolaou y resultados:

17. Embarazos Ninguno 1 2 3 4 5 o más

18. Abortos (espontáneos o provocados): Ninguno 1 2 3 4 5 o más

19. Partos: Ninguno 1 2 3 4 5 o más

20. Cesáreas: Ninguna 1 2 3 4 5 o más

21. Complicaciones en sus embarazos:

22. ¿Qué método(s) usa para control de la fertilidad actualmente? --- Elija opción --- Píldora anticonceptiva Inyectable Preservativo (condón) Ovulo vaginal Crema vaginal Diafragma Dispositivo intrauterino (DIU) Ligadura de trompas de Falopio Coito interrumpido Método del ritmo (Billings) Otro diferente Ningún método

23. ¿Qué tipo de atención médica poseé?: --- Elija opción --- IMSS ISSSTE PEMEX SSA Seguro médico Por mi cuenta (particular)

24. ¿La última vez que Ud. se atendió de parto, cesárea, legrado u otra cirugía, en qué hospital fue?:

25. ¿Desea Ud. una consulta ginecoobstétrica física y no virtual? (para esto es necesario su número telefónico):  Sí No

26. ¿Desea Ud. que mi secretaria se comunique con Ud. para confirmarle una cita en mi consultorio?: Sí No

27. En el siguiente cuadro de texto, envíeme la causa de su consulta (signos y síntomas, desde qué fecha, etc.):

Oprima ENVIAR sólo una vez. Gracias.